入院や手術等で高額になった医療費を払い戻してくれる制度です。
病気や怪我をした際に健康保険で原則として3割（小学生から70歳未満）の自己負担額を支払っていますが、高額になれば自己負担も大きくなります。申請をすることで負担した医療費の一部が払い戻されます。
高額療養費制度とは
高額療養費制度は、一定の金額を超えてしまった分が後で払い戻しされるという制度となります。同じ月の1日から末日までの1か月間で支払い金額が自己負担限度額を超えた場合に適用されます。
但し、入院時のベッド代の差額分や食事代、居住費、保険適用のない不妊治療や歯のインプラント治療、先進医療にかかる費用などは対象外になります。
自己負担限度額について
自己負担限度額は、受診した人、医療機関（医科と歯科）、入院と外来を別にして算出され、合計21000円を超えた分が対象となります。
1か月間で受診者が同じ医療機関に複数回通院（入院）した場合は支払い金額の合算が可能になりますが、月をまたいでしまった場合※や別の医療機関や医科と歯科それぞれ受診した際は合算対象とはなりませんので注意しましょう。ただし、70歳以上の方は複数の医療機関を受診しても合算が可能という条件になっています。
また、払い戻しの上限額については一律金額ではなく加入者が70歳以上であるか70歳未満であるのか、また加入者の所得水準によっても上限が異なりますので確認してみましょう。
これ大事なポイントです。例えば、月初めに入院して月内に退院できれば自己限度額1回支払うのですが、月の中旬や月末近くに入院して退院が翌月になると2回の自己負担額を支払わなければなりません。
70歳未満の方
| 所得区分 | 月の上限額（世帯ごと） |
|---|---|
| 年収約1,160万円～の方 健保：標準報酬月額83万円以上 国保：年間所得901万円超 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1% |
| 年収約770～約1,160万円の方 健保：標準報酬月額53万円～79万円 国保：年間所得600万円～901万円 | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1% |
| 年収約370～約770万円の方 健保：標準報酬月額28万円～50万円 国保：年間所得210万円～600万円 | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1% |
| 年収156～年収約370万円の方 健保：標準報酬月額26万円以下 国保：年間所得210万円以下 | 57,600円 |
| 住民税非課税の方 | 35,400円 |
70歳以上の方
| 所得区分 | 月の上限額（世帯ごと） | 外来（個人ごと） |
|---|---|---|
| 年収約1,160万円～の方 標準報酬月額83万円以上 課税所得690万円以上 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1% | |
| 年収約770～約1,160万円の方 標準報酬月額53万円～79万円 課税所得380万円～690万円 | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1% | |
| 年収約370～約770万円の方 標準報酬月額28万円～50万円 課税所得145万円～380万円 | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1% | |
| 年収156～年収約370万円の方 標準報酬月額26万円以下 課税所得145万円以下 | 57,600円 | 18,000円 ※年144,000円 |
| 住民税非課税の方 | 24,600円 | 8,000円 |
| 住民税非課税の方 ※年金収入80万円以下 | 15,000円 | 8,000円 |
高額療養費制度の対象者
高額療養費制度は、公的医療保険に加入している全ての人が申請の対象になります。公的医療保険とは、健康保険組合、協会けんぽなどの医療保険のことを指し、日本では国民に加入義務があります。
申請の際、加入者が世帯分をまとめて請求することができますが、夫婦で別の会社で共働きをしていて別々の医療保険に加入している場合は、一緒に住んでいる場合でも合算することができません。
また、75歳以上の後期高齢者が同世帯である場合においては「後期高齢者医療制度」が適用されるため、合算の対象外となります。尚、住所が別々であっても同じ医療保険に加入している場合は合算が可能となります。
高額療養費制度の申請と支払い
手続きをする場合には、自身が加入している医療保険に問い合わせをして高額療養費制度の支給申請書を請求しましょう。申請の際には医療機関の領収書の提出を求められる場合や、高額療養費制度の対象となる場合には通知をくれる組合等があり様々です。
念のため、医療機関で受け取った領収書はきちんと保管しておきましょう。尚、払い戻しまでには診療から約3か月以上という期間がかかる場合があります。
限度額適用認定証で立て替えの必要はない
高額な医療費があとで戻ってくるとはいえ、一時的に支払うのが厳しいという方も少なくありません。
そこであらかじめ高額になると予測できる場合には、役所などに「限度額適用認定証」を申請しては交付してもらいましょう。※70～74歳以上で課税所得が145万未満、75歳以上で住民税課税ありの方は申請が必要ありません。
入院時に病院窓口に「限度額適用認定証」を提出しておくことで、退院時に相殺してくれるので一時的に医療費を立て替える必要がないので助かります。※多くの方がこちらを利用しています。